银屑病是一种慢性炎症性多系统疾病，全世界患病率约有2-3％成人受其影响，生活质量不同程度地降低。除了皮肤表现，银屑病常与多种合并症同时出现，如银屑病性关节炎，心脏代谢性疾病，克罗恩病，非酒精性脂肪肝等。因此，银屑病越来越被认为是一种系统性的炎症性疾病。银屑病的发病机制涉及多个易感基因和免疫系统的异常，其他一些环境因素如吸烟、压力等也被认为对疾病的严重程度或多或少产生了影响。目前，针对银屑病的常用治疗方法大多通过调节角质形成细胞增殖能力和T细胞活化来缓解银屑病症状，但可能无法长期使用。然而不管患者对目前已有治疗方法的疗效是否满意，几乎所有患者都试图通过控制饮食改善其银屑病症状。
多数患者认为饮食干预与他们整体的银屑病管理息息相关。越来越多证据表明，通过增加食物成分，如ω-3多不饱和脂肪酸，或采用特别的饮食模式可以降低银屑病的严重程度。然而，临床随访期间医生很少与患者讨论饮食。此外，研究表明，因为常规治疗有时效果不佳，通过饮食对疾病进行干预被认为是自然且安全的方式，银屑病患者通常极有动力进行饮食控制。然而大多数患者和临床医生缺乏饮食干预的相关知识。因此，本综述旨在提供将饮食方式与银屑病相关联的证据，对银屑病患者进行饮食建议和疾病管理相结合，可以管理其整体和长期健康。

1.麸质饮食
银屑病患者合并乳糜泻的概率超过非银屑病患者2倍以上。乳糜泻是一种小肠炎症性疾病，其特征为麸质饮食后出现的黏膜炎症、绒毛萎缩和隐窝增生。已有多种病理生理机制可解释银屑病与乳糜泻的关系，基因组关联研究显示银屑病易感基因中有10余个与乳糜泻重叠。其次，银屑病和乳糜泻都是T细胞介导的疾病，免疫学研究表明Th1、Th17和γ-δT细胞在两者中均有重要作用。
银屑病患者麸质敏感性相关血清标志物阳性率增高，其中IgA AGA的阳性率接近健康对照的3倍。此外，乳糜泻血清标志物浓度更高的银屑病患者通常需要更强效的治疗方法，这意味着血清标志物浓度的升高与疾病严重程度相关。银屑病关节炎患者中IgA AGA水平较高者红细胞沉降率和C反应蛋白值更高，晨僵的时间延长。许多银屑病患者血清中抗体浓度增高，但小肠病理活检并无异常。也就是说，许多银屑病患者虽然并未患有乳糜泻，但对麸质食物敏感。
银屑病与乳糜泻之间的紧密关联受到了广泛关注，许多研究评估了无麸质饮食（Gluten-free diet）对银屑病的可能治疗效果。一些小型、非对照的临床研究表明，无麸质饮食对部分银屑病患者的病情有改善作用。在确诊的乳糜泻患者中，无麸质饮食不仅可以改善胃肠道症状，还可以降低银屑病的严重程度。麸质敏感性相关血清标志物阳性的银屑病患者在接受了三个月的无麸质饮食后，银屑病的临床表现、乳糜泻血清标志物的浓度以及小肠活检结果都有显著改善。从组织学上看，银屑病斑块的病理切片中炎症细胞和增殖细胞的数量减少。大多数对麸质敏感的患者在恢复正常饮食后，银屑病和乳糜泻的症状都有所加重。相反，在麸质敏感性相关血清标志物为阴性的患者中，无麸质饮食对病情改善并无显著效果。
尚无前瞻性研究证明无麸质饮食是否能够减轻银屑病患者的严重程度。一项观察性研究通过对新发患者的调查，发现麸质食物的摄入量与银屑病和银屑病性关节炎的发生风险之间没有关联。因此，仍需更强有力的大样本量对照研究来证明无麸质饮食与银屑病之间的关系。在现有的证据下，推荐对已确诊乳糜泻的银屑病患者中采用无麸质饮食，在血清标志物为阳性的成人银屑病患者中也可进行为期3月的无麸质饮食作为辅助干预措施。

2 肥胖与减肥
一些观察性研究分析了肥胖与银屑病发病及严重程度的相关性。随着身体质量指数BMI的升高，银屑病的患病率逐渐增加，在银屑病人群中则体现为PASI（Psoriasis area severity index）评分的升高。一项研究显示，在BMI<25、25≤BMI≤30和BMI>30的银屑病患者中，PASI评分的中位数分别为3.9、6.0和7.0。此外，BMI与银屑病患者对药物的反应性有一定联系。在优特克单抗（ustekinumab）对银屑病的III期临床试验中发现，体重超过100公斤的患者对90mg剂量的优特克单抗治疗反应降低。同样，在阿达木单抗和苏金单抗中也观察到了这种差异。实际上，在多种全身性治疗方法，包括光疗、口服药物和生物制剂中，PASI评分的改善均与BMI呈负相关。
肥胖与银屑病之间的关系可能与体内脂肪的炎性作用相关。假设银屑病与肥胖之间存在反馈循环，其中银屑病会引起全身炎症刺激脂肪细胞分泌促炎因子，加强Th17/IL-23介导的炎症反应21。肥胖和代谢综合征会对银屑病患者的病情严重程度、对常规治疗的反应性产生负面影响，还会加剧银屑病患者的心血管风险。银屑病流行病学调查显示银屑病患者的肥胖率高于健康人群，但仅有少数患者进行了运动或饮食控制，医生应该建议患者减肥。
减轻体重能够改善肥胖患者的银屑病症状，对尚未患病的肥胖人群也可起到一定预防作用。目前使用较多的方法是饮食减重，主要干预方式为低热量饮食。在一项随机对照临床试验中，患者在接受常规治疗以及同时进行20周的饮食控制和体育锻炼后，与对照组相比，虽然平均体重仅轻微降低，但银屑病严重程度明显降低。因此，还需进一步研究来验证究竟是饮食结构还是体重减轻对患者的病情改善起作用。
在超重的患者中，考虑到BMI升高与银屑病严重程度增加之间的潜在相关性，减轻体重已被认为是银屑病常规治疗外的辅助手段。对超重和肥胖的银屑病患者（BMI≥25）来说，通过减少热量摄入能够降低循环炎症细胞因子水平，能够改善银屑病症状。此外，减轻体重对患者的整体健康有益，能够降低心脑血管疾病和部分癌症的发生率。